雅丰時尚診所麻醉同意書
作者:雅丰時尚診所院長 曾文尚醫師
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雅丰時尚診所麻醉同意書
病歷號碼
病 人 姓 名:
病 人 出 生 日 期: 年 月 日
麻 醉 醫 師 姓 名:

一、擬實施之麻醉(如醫學名詞不清楚,請加上簡要解釋)
1.外科醫師施行手術名稱:


2.建議麻醉方式:


二、醫師之聲明
1. 我已經為病人完成術前麻醉評估之工作。
2. 我已經儘量以病人所能瞭解之方式,解釋麻醉之相關資訊,特別是下列事項:
□麻醉之步驟。
□麻醉之風險。
□麻醉後,可能出現之症狀。
□如另有麻醉相關說明資料,我並已交付病人。
3.我已經給予病人充足時間,詢問下列有關本次手術涉及之麻醉問題,並給予答覆:
(1)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
(2)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
(3)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍





麻醉醫師簽名:

日期: 年 月 日
時間: 時 分
三、麻醉說明書
一、由於您的病情,手術是必要的治療,而因為手術,您必需同時接受麻醉,除輔助手術順利施行外,可以使您免除手術時的痛苦和恐懼,並維護您生理功能之穩定,但對於部分接受麻醉之病人而言,或全身麻醉,或區域麻醉,均有可能發生以下之副作用及併發症:
1. 對於已有或潛在性心臟血管系統疾病之病人而言,於手術中或麻醉後較易引起突發性急性心肌梗塞。
2. 對於已有或潛在性心臟血管系統或腦血管系統疾病之病人而言,於手術中或麻醉後較易發生腦中風。
3. 緊急手術,或隱瞞進食,或因腹內壓高(如腸阻塞、懷孕等)之病人,於執行麻醉時有可能導致嘔吐,因而造成吸入性肺炎。
4. 對於特異體質之病人,麻醉可引發惡性發燒(這是一種潛在遺傳疾病,現代醫學尚無適當之事前試驗)。
5. 由於藥物特異過敏或因輸血而引致之突發性反應。
6. 區域麻醉有可能導致短期或長期之神經傷害。
7. 其他偶發之病變。
二、立同意書人非病人本人者,「與病人之關係欄」應予填載與病人之關係。
三、見證人部分,如無見證人得免填載。

四、病人之聲明
1. 我了解為順利進行手術,我必須同時接受麻醉,以解除手術所造成之痛苦及恐懼。
2. 麻醉醫師已向我解釋,並且我已了解施行麻醉之方式及風險。
3. 我 □有全身麻醉之經驗,原因:
□沒有全身麻醉的經驗
4. 我的家族中□曾有人因全身麻醉引起不適反應,原因:
□沒有人因全身麻醉引起不適反應
5. 我已了解麻醉說明書之內容。
6. 針對麻醉之進行,我能夠向醫師提出問題和疑慮,並已獲得說明。

基於上述聲明,我同意進行麻醉。

立同意書人簽名: 關係:病患之
住址: 電話:
日期: 年 月 日 時間: 時 分
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見證人/緊急連絡人: 關係:病患之
電話:
日期: 年 月 日 時間: 時 分
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